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《阿拉善盟城镇基本医疗保险门诊慢性病补偿管理暂行办法》政策解读
  文件来源: 发布日期:2016-03-11 17:22 浏览次数:9328  

《阿拉善盟城镇基本医疗保险门诊慢性病补偿管理暂行办法》政策解读.html

一、为什么要出台慢性病管理办法?

在慢性病管理办法出台以前,我盟慢性病报销比例参照住院费比例报销,造成慢性病统筹基金支付量过大,而且各旗区没有统一的准入标准和经办流程,造成慢性病人急剧增长。全盟医保基金支付压力越来越大,乃至全盟医保基金连续三年出现收不抵支的现象。因此,为了规范全盟慢性病管理,减少医保基金支付压力,阿盟人社局经过前期调研、数据测算、召开听证会和民意调查等方式,进行反复研究最终确定了全盟统一执行的门诊慢性病管理办法。

二、慢性病的限额是如何确定的?

按照“以收定支、收支平衡”的原则,我局提取了全盟近三年的慢性病报销数据进行比对分析,根据每个慢性病病种每年实际用药量的平均额进行了测算,在基本满足慢性病患者基本医疗需求的基础上,确定了每个病种的年支付限额。

三、慢性病管理办法的主要特点?

新的慢性病管理办法更加注重向特大病患者倾斜,范围更加宽泛。

一是将慢性病由原按住院报销改为实行定额支付,根据每个慢性病病种实际用药量测算,实行年定额管理。根据职工医疗需求,将慢性病病种由19种增加至30种,新增慢性阻塞性肺炎等11种病种。三是恶性肿瘤门诊检查费纳入报销范围。四是居民慢性病实施范围由阿左旗扩大至所有旗区,报销比例由原来50%提高到60%五是规范慢性病管理,统一全盟慢性病病种及用药目录、统一准入条件、统一操作流程。申请办理慢性病更加公平、公正。六是白血病、异体器官组织移植术后、肾功能不全透析、恶性肿瘤门诊购药、恶性肿瘤门诊放化疗费用不实行限额管理。七是恶性肿瘤门诊检查费每年给报销3500元。

四、医保中心根据什么审批慢性病待遇资格?

我盟在出台慢性病管理办法的同时,又会同医院专家确定了《阿拉善盟门诊慢性病准入标准》,根据30种慢性病的具体医学指标确定准入条件。您可根据自己的病情对照准入标准看是否符合批准的条件。

五、具体申请办理流程有哪些?

您可以持近期住院病历复印件(无住院病历需提供近期相关检查报告单等资料),到同级医保经办机构填写《阿拉善盟基本医疗保险门诊慢性病申请表》提出申请。由同级医保经办机构组织专家按《阿拉善盟门诊慢性病准入标准》严格认定审批。审批通过的人员进行为期7天的公示,公示期满后由本人到同级医保经办机构办理慢病认定录入手续,同时发慢病专用病历。门诊慢性病每季度审批一次,请耐心等待。

六、门诊慢性病资格需要年审吗?什么时间年审?

已取得慢性病资格的患者,在本年度内慢性病病种无变化的,带专用病历到同级医保经办机构直接年审。年内病种有变化的,需要带相关检查报告、病历复印件等材料进行年审。年审工作在当年年末由同级医保经办机构组织实施。

七、确定的慢性病病种都有哪些?年限额分别是多少?

1、Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、慢性肥源性心脏病,年支付限额2000元。

2、类风湿性关节炎、精神分裂症、抑郁症、脑血管出血后遗症、脑血管阻塞后遗症、系统性红斑狼疮、脑动脉硬化症,年支付限额为2500元。

3、冠心病、糖尿病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少性紫癜、帕金森、主动脉夹层(主动脉壁间动脉瘤)、慢性阻塞性肺病,年支付限额为2700元。

4、慢性迁延性肝病、慢性活动性肝病年支付限额为4200元。

5、肝硬化年支付限额为6000元。

6、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、再生性贫血、肾功能不全(非透析)年支付限额为8000元。

7白血病、异体器官组织移植术后、肾功能不全透析、恶性肿瘤门诊购药、恶性肿瘤门诊放化疗费用暂不限额。

八、患多种慢性病如何报销?

患多种慢性病的,报销时根据各种病的限额相累加进行合并计算。例如:某患者患有高血压和糖尿病,那么他当年最高支付限额为2000+2700=4700元。

九、结算报销有哪些规定?

门诊慢性病实行定点就医和购药实时结算。本着“就近、方便”的原则,统筹区内居住的患者可自愿选择门慢定点医疗机构和药店,持本人社会保障卡、《阿盟城镇慢性病治疗专用病历》进行就医和购药,并实时结算。因特殊原因需要购两个月以上药量的患者,可到当地医保经办机构申请办理。

十、长期在外地居住的慢性病患者怎么报销?

长期在外地居住的慢性病患者,需到同级医保中心办理常住异地登记手续。全年发生的门诊慢性病费用,在当年第四季度持社会保障卡、专用病历、用药复处方、有效票据到医保中心按本办法进行报销。




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